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                                                                               Programme

Suivi systématique de la clientèle

« Le suivi systématique de la clientèle est un système qui vise la qualité des résultats cliniques chez notre clientèle spécifique, dans un contexte de gestion efficace et efficiente des ressources. Il constitue une planification chronologique du processus de traitement soins et des résultats cliniques escomptés. Il tient compte de la durée de séjour prévue en fonction de l’état clinique du client.»
Objectif du suivi systématique de la clientèle
Le développement du modèle clinique et les outils distinctifs à notre clientèle spécifique;
Orienter la contribution spécifique de chaque intervenant de l’équipe interdisciplinaire;
Prévoir une offre de services correspondant aux besoins de la clientèle cible et à la mission confiée au secteur d’activités;
Discuter de tous aspects susceptibles d’améliorer constamment la qualité, l’efficacité et l’efficience des soins et services.

Durée du séjour : environ 24 mois
Phase 1 : Intégration
Préparation du plan d’intervention et ajustements selon les comportements observés et les moyens préconisés;
Connaissance et intégration du code de vie;
Apprentissage de la vie de groupe et des personnes habitant et travaillant dans la ressource;
Stabilisation de l’état mental;
Compréhension du statut légal, s’il y a lieu, et des conséquences qui y sont rattachées (conditions de libération par exemple).
Phase 2 : Engagement et action
Mise en action du plan d’intervention;
Participation active dans la vie de groupe;
Implication et appropriation des suivis et rendez-vous médicaux ainsi que des démarches légales, s’il y a lieu;
Introduction du programme de pré automédication (apprentissage de la prise de médication);
Mise en place d’une routine de vie (activités/travail/école, AVQ/AVD, etc.);
Au besoin, assistance au budget;
Reconnaissance et modification des comportements problématiques, notamment par rapport à la consommation de drogues;
Développement d’un réseau social et familial.
Phase 3 : Maintien et nouveau départ
Préparation d’un plan de sortie selon le niveau d’autonomie acquis (appartement supervisé, appartement autonome, RTF, etc.) et respectant les conditions légales, s’il y a lieu;
•       Le plan de sortie inclue une période de transition en complémentarité avec l’équipe de suivi externe, afin de favoriser l’intégration au nouveau milieu de vie;
Maintien de la stabilité psychiatrique, du suivi médical, de la routine de vie et du réseau social:
Selon l’observance au traitement et les risques associés, autonomie par rapport à la prise de médication:
Niveau de fonctionnement adéquat au niveau des AVQ/AVD, ainsi que par rapport à la consommation de drogues.

Centre l'Entre-Toit point de service Agnès
Hebergement santé mentale et réduction des méfaits
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